Cirrosis

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Definición y hechos

En esta sección:

¿Qué es la cirrosis?

La cirrosis es una afección en la que el hígado está cicatrizado y permanentemente dañado. El tejido cicatricial reemplaza el tejido hepático sano e impide que el hígado funcione normalmente. El tejido cicatricial también bloquea parcialmente el flujo de sangre a través del hígado. A medida que la cirrosis empeora, el hígado comienza a fallar.

Muchas personas no saben que tienen cirrosis, porque es posible que no presenten ningún signo o síntoma hasta que su hígado esté gravemente dañado.

Un hígado sano y un hígado con cirrosis.Un hígado sano (izquierda) y un hígado con cirrosis (derecha).

¿Qué tan común es la cirrosis?

Los investigadores estiman que alrededor de 1 de cada 400 adultos en los Estados Unidos tiene cirrosis.1 También creen que las cifras reales pueden ser aún más altas porque muchas personas con cirrosis no son diagnosticadas. Es posible que muchas personas con cirrosis en etapas tempranas no sean diagnosticadas si tienen pocos síntomas o no se sienten enfermas.

¿Quién es más propenso a desarrollar cirrosis?

Las personas son más propensas a desarrollar cirrosis si tienen afecciones de salud que puedan causar cirrosis. La cirrosis también es más común en:

¿Cuáles son las complicaciones de la cirrosis?

A medida que el hígado falla, pueden desarrollarse complicaciones. En algunas personas, las complicaciones pueden ser el primer signo de que tienen cirrosis.

Hipertensión portal

La hipertensión portal es un problema grave causado por la cirrosis y puede provocar algunas de las complicaciones más comunes de la enfermedad. La hipertensión portal ocurre cuando el tejido cicatricial en el hígado disminuye el flujo normal de sangre, lo que causa un aumento en la presión sanguínea en la vena porta. La vena porta es un vaso sanguíneo grande que transporta sangre desde el estómago, los intestinos, el bazo, la vesícula biliar y el páncreas hasta el hígado.

Cuando la hipertensión portal alcanza cierto nivel, puede causar complicaciones, como:

  • acumulación de líquido en el abdomen (barriga), llamada ascitis. La ascitis puede provocar una infección grave, llamada peritonitis, en el espacio que rodea el hígado y los intestinos.
  • hinchazón en las piernas, los tobillos o los pies, llamada edema.
  • venas ensanchadas, llamadas várices, en el esófago, el estómago o los intestinos. Estas várices pueden provocar sangrado interno si las venas se revientan.
  • confusión o dificultad para pensar causada por una acumulación de sustancias tóxicas en el cerebro, llamada encefalopatía hepática.

Infecciones

La cirrosis aumenta la probabilidad de contraer infecciones bacterianas, como infecciones de las vías urinarias y neumonía.

Cáncer de hígado

La cirrosis aumenta la probabilidad de tener cáncer de hígado.3 La mayoría de las personas que desarrollan cáncer de hígado ya tienen cirrosis.

Insuficiencia hepática

La cirrosis puede eventualmente causar insuficiencia hepática, también llamada enfermedad hepática en etapa terminal. En la insuficiencia hepática, el hígado está muy dañado y deja de funcionar. Las personas con insuficiencia hepática pueden requerir un trasplante de hígado (en inglés).

Otras complicaciones

Algunos ejemplos de otras complicaciones de la cirrosis son:

  • enfermedades óseas, como la osteoporosis
  • cálculos biliares
  • problemas con los conductos biliares, que son los conductos que transportan la bilis fuera del hígado
  • malabsorción y malnutrición
  • moretones y facilidad para sangrar
  • caídas
  • sensibilidad a ciertos medicamentos
  • resistencia a la insulina y diabetes tipo 2

Bibliografía

Síntomas y causas

¿Cuáles son los síntomas de la cirrosis?

Es posible que usted no tenga síntomas en la etapa más temprana de la cirrosis. También es posible que los síntomas de la cirrosis no aparezcan hasta que el hígado esté gravemente dañado.

Algunos de los primeros síntomas de la cirrosis son:

  • sensación de cansancio o debilidad
  • picazón en la piel
  • falta de apetito
  • pérdida de peso no intencional
  • náuseas y vómito
  • dolor o malestar leve en el área donde se encuentra el hígado, es decir, en la parte superior derecha del abdomen (barriga)
  • pérdida y debilidad muscular
  • calambres musculares
  • problemas sexuales

A medida que la función hepática empeora, las personas con cirrosis pueden tener otros síntomas, entre ellos:

  • moretones y facilidad para sangrar
  • confusión, dificultad para pensar, pérdida de la memoria, cambios de personalidad o trastornos del sueño
  • hemorragia interna debido a la ruptura de las de venas ensanchadas, llamadas várices, en el esófago, el estómago o los intestinos
  • hinchazón en la parte inferior de las piernas, los tobillos o los pies, llamada edema
  • hinchazón del abdomen debido a una acumulación de líquido, llamada ascitis
  • picazón intensa en la piel
  • oscurecimiento de la orina
  • coloración amarillenta en la piel o en la parte blanca de los ojos, llamada ictericia

¿Cuáles son las causas de la cirrosis?

La cirrosis tiene diferentes causas. Algunas personas con cirrosis tienen más de una causa de daño hepático. En algunas personas, se desconoce la causa de la cirrosis.

Causas más comunes

Las causas más comunes de la cirrosis son:

Estas afecciones de salud no afectan a todas las personas de la misma manera. Algunas personas con estas afecciones de salud pueden tener más daño hepático que otras. Los estudios de investigación sugieren que ciertos genes hereditarios influyen en qué tanto daño ocurre en el hígado a causa de estas afecciones.

Causas menos comunes

Algunos ejemplos de causas menos comunes de cirrosis son:

Diagnóstico

¿Cómo diagnostican los médicos la cirrosis?

Si su médico sospecha que tiene cirrosis, puede hacer un diagnóstico con base en su historial médico, examen físico y los resultados de las pruebas de sangre o de diagnóstico por imágenes.

Historial familiar y médico

Formulario de historial médico para pacientes.Su médico le preguntará si tiene historial de consumo de alcohol o afecciones de salud que aumenten el riesgo de desarrollar cirrosis.

Es posible que su médico le pregunte acerca de sus síntomas y si tiene historial de afecciones médicas que aumenten el riesgo de desarrollar cirrosis. Al indagar sobre su historial médico, su doctor puede preguntarle acerca de:

  • cualquier cambio reciente en el peso o el apetito
  • consumo de alcohol
  • medicamentos recetados y de venta libre o suplementos a base de hierbas que tome

Su médico también puede preguntarle si tiene historial familiar de afecciones médicas, incluidas afecciones hepáticas.

Examen físico

Durante el examen físico, el médico hará lo siguiente:

  • evaluará si tiene ictericia o una coloración amarillenta en la piel o en la parte blanca de los ojos
  • evaluará si tiene algún sarpullido en la piel e hinchazón en las piernas
  • escuchará el corazón, los pulmones y el abdomen (barriga) con un estetoscopio
  • dará golpecitos o presionará diferentes áreas del abdomen para evaluar si hay hinchazón o sensibilidad
  • evaluará si el hígado está aumentado de tamaño
  • evaluará si hay temblor al extender las manos

¿Qué pruebas utilizan los médicos para diagnosticar la cirrosis?

Pruebas de sangre

Tubos con muestras de sangre para realizar pruebas.Su médico puede usar pruebas de sangre para determinar qué tan grave es la cirrosis.

Su médico puede recomendar las siguientes pruebas de sangre:

  • pruebas hepáticas que pueden mostrar si los niveles de enzimas hepáticas están más altos o bajos de lo normal, lo que puede ser un signo de daño hepático. El médico puede sospechar cirrosis si tiene:
    • niveles altos de las enzimas hepáticas alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y fosfatasa alcalina.
    • niveles altos de bilirrubina.
    • niveles bajos de la proteína en la sangre llamada albúmina o niveles altos de las proteínas en la sangre llamadas inmunoglobulinas.
  • hemograma completo, que puede mostrar signos de infección y anemia causada por un sangrado interno.
  • pruebas de detección de infecciones virales para ver si tiene hepatitis B o hepatitis C.
  • pruebas para enfermedades hepáticas autoinmunitarias, como las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés), anticuerpos contra el músculo liso (SMA, por sus siglas en inglés) y anticuerpos antimitocondriales (AMA, por sus siglas en inglés).

Con base en los resultados de las pruebas de sangre, es posible que su médico pueda diagnosticar ciertas causas de cirrosis.

Su médico puede usar pruebas de sangre para determinar qué tan grave es la cirrosis.

Pruebas de diagnóstico por imágenes

Las pruebas de diagnóstico por imágenes pueden mostrar el tamaño, la forma y la textura del hígado y mostrar cuánta grasa hay en él. Puesto que la cirrosis aumenta la rigidez del hígado, también existen pruebas para medirla. Su médico puede usar una o más de las siguientes pruebas de diagnóstico por imágenes:

  • para realizar una ecografía, se utiliza un dispositivo manual, llamado transductor, que hace rebotar ondas sonoras seguras e indoloras sobre los órganos para crear una imagen de su estructura.
  • en las imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) se utilizan ondas de radio e imanes para producir imágenes detalladas de los órganos y tejidos blandos sin necesidad de utilizar rayos X.
  • en algunas pruebas de rayos X, como las tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés), se utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada para crear imágenes del hígado.
  • la elastografía es una prueba especial que mide la rigidez del hígado. Un aumento en la rigidez del hígado puede ser un signo de fibrosis o cicatrización. Su médico puede usar medidas de rigidez para ver si puede tener cirrosis y si la cicatrización del hígado está mejorando o empeorando.

Biopsia de hígado

Su médico puede realizar una biopsia de hígado para ver cuánta cicatrización hay. Una biopsia de hígado puede diagnosticar la cirrosis cuando los resultados de otras pruebas son inciertos. La biopsia también puede ayudar a su médico a identificar la causa de la cirrosis y determinar si necesita tratamiento.

Durante una biopsia de hígado, el médico usará una aguja para extraer pequeños trozos de tejido del hígado. Un patólogo examinará el tejido con un microscopio.

Tratamiento

En esta sección:

¿Cómo tratan los médicos la cirrosis?

Los médicos no tienen tratamientos específicos que puedan curar la cirrosis y revertir el daño al hígado. Sin embargo, el tratamiento de las causas de la cirrosis puede prevenir la cirrosis o retrasar el daño hepático. El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis puede evitar que empeoren y prevenir la insuficiencia hepática.

¿Cómo tratan los médicos las causas de la cirrosis?

Para tratar las causas de la cirrosis, los médicos a menudo recomiendan cambios en el estilo de vida o recetan medicamentos para evitar que ocurra más daño hepático. Los médicos pueden recomendar que las personas con cirrosis dejen de hacer ciertas cosas, como beber alcohol y tomar ciertos medicamentos (en inglés), que puedan haber causado cirrosis o empeorarla. Los médicos pueden recomendar que las personas que tienen cirrosis y sobrepeso u obesidad, intenten perder peso.

Tratamiento de la enfermedad hepática asociada al alcohol

En el caso de las personas que tienen enfermedad hepática asociada al alcohol, es decir daño del hígado y de su función por beber demasiado alcohol, los médicos les recomendarán que dejen de beber alcohol por completo y podrán remitirlos para recibir tratamiento para el consumo de alcohol (en inglés).

Tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólica

Para tratar la enfermedad del hígado graso no alcohólica (EHGNA), los médicos pueden recomendar perder peso. En las personas que tienen sobrepeso u obesidad y EHGNA, perder peso puede ayudar a reducir la grasa, la inflamación y la cicatrización del hígado. Algunas personas con cirrosis pueden perder peso a través de una planificación saludable de las comidas y la actividad física regular; los médicos a veces recomiendan tratamientos adicionales para bajar de peso, como medicamentos o cirugía.

Tratamiento de la hepatitis C crónica

Para tratar una infección crónica, o de larga duración, por el virus de la hepatitis C, los médicos pueden recetar uno o más medicamentos antivirales, es decir, que atacan el virus. Algunos estudios han demostrado que estos medicamentos pueden curar a más del 95% de las personas con hepatitis C crónica en un periodo de 8 a 12 semanas.4

Tratamiento de la hepatitis B crónica

Para tratar una infección crónica del virus de la hepatitis B, los médicos pueden recetar medicamentos antivirales que desaceleran o impiden que el virus dañe aún más el hígado.

Tratamiento de la hepatitis autoinmunitaria

Los médicos tratan la hepatitis autoinmunitaria con medicamentos que suprimen o disminuyen la actividad del sistema inmunitario.

Tratamiento de enfermedades que dañan, destruyen u obstruyen los conductos biliares

Por lo general, los médicos tratan enfermedades que dañan, destruyen u obstruyen los conductos biliares con medicamentos o procedimientos médicos para abrir los conductos biliares que se han estrechado u obstruido. Dentro de las enfermedades que dañan, destruyen u obstruyen los conductos biliares se encuentran la colangitis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.

Tratamiento de enfermedades hepáticas hereditarias

El tratamiento de las enfermedades hepáticas hereditarias depende de la enfermedad. Los tratamientos pueden ayudar a prevenir, mejorar o controlar los síntomas y las complicaciones, como la cirrosis.

Tratamiento de la cirrosis debida al uso prolongado de ciertos medicamentos

Si tomar ciertos medicamentos causa cirrosis, el único tratamiento suele ser dejar de tomar los medicamentos que causaron el problema. Hable con su médico antes de dejar de tomar cualquier medicamento.

¿Cómo tratan los médicos las complicaciones de la cirrosis?

Algunos de los tratamientos para las complicaciones de la cirrosis son:

Hipertensión portal

Los médicos tratan la hipertensión portal con medicamentos para reducir el aumento de la presión sanguínea en la vena porta. Los médicos también pueden tratar las siguientes complicaciones de la hipertensión portal.

Acumulación de líquido en el abdomen

La acumulación de líquido en el abdomen (barriga) se llama ascitis. Para tratar la ascitis, los médicos pueden recetar medicamentos que sacan el líquido del cuerpo. Los médicos también pueden recomendar que las personas con cirrosis limiten el consumo de sodio. Si se acumulan grandes cantidades de líquido en el abdomen, los médicos pueden usar una aguja o un tubo para drenar el líquido y analizar si hay signos de infección. Los médicos pueden recetar medicamentos para tratar o prevenir infecciones.

Hinchazón en las piernas, los tobillos o los pies

Para tratar la hinchazón en las piernas, los tobillos o los pies, llamada edema, los médicos pueden recetar medicamentos que sacan el líquido del cuerpo. Los médicos también pueden recomendar que las personas con cirrosis limiten el consumo de sodio.

Venas ensanchadas en el esófago o el estómago

Las venas ensanchadas en el esófago o el estómago se denominan várices. Para tratar las várices, los médicos pueden recetar medicamentos para reducir la presión sanguínea en las venas. Reducir la presión en las venas reduce la probabilidad de que las venas se ensanchen y se revienten y causen un sangrado interno. Las personas que vomitan sangre o tienen heces negras o con sangre deben ir a un hospital de inmediato. Los médicos pueden realizar procedimientos mediante una endoscopia gastrointestinal superior o utilizar procedimientos quirúrgicos para detener el sangrado.

Acumulación de sustancias tóxicas en el cerebro

La acumulación de sustancias tóxicas en el cerebro, llamada encefalopatía hepática, puede causar confusión, dificultad para pensar, pérdida de memoria, cambios de personalidad o trastornos del sueño. Los médicos pueden recetar medicamentos que ayudan a reducir los niveles de sustancias tóxicas en el cerebro y a mejorar la función cerebral.

Infecciones

Los médicos recetarán antibióticos para tratar las infecciones bacterianas.

Cáncer de hígado

Si tiene cirrosis, su médico puede sugerir pruebas de sangre y una ecografía u otro tipo de prueba de diagnóstico por imágenes para detectar cáncer de hígado. Los médicos pueden recomendar pruebas de detección de cáncer de hígado cada 6 meses.5 Encontrar el cáncer en una etapa temprana mejora la probabilidad de curar el cáncer.

En el caso de las personas que desarrollan cáncer de hígado, los médicos pueden tratar el cáncer con procedimientos médicos para extirpar o destruir las células cancerosas, como la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Los médicos también pueden tratar el cáncer de hígado con un trasplante de hígado.

Insuficiencia hepática

La insuficiencia hepática, también llamada enfermedad hepática terminal, ocurre cuando el hígado deja de funcionar. El único tratamiento para la insuficiencia hepática es un trasplante de hígado.

Otras complicaciones

Los médicos pueden tratar otras complicaciones mediante cambios en los medicamentos, la dieta o la actividad física. Los médicos también pueden recomendar cirugía.

¿Qué puedo hacer para evitar que mi cirrosis empeore?

Si tiene cirrosis, puede tomar medidas para ayudar a evitar que la cirrosis empeore.

  • No beba alcohol ni consuma drogas ilícitas.
  • Hable con su médico antes de tomar:
  • Tome sus medicamentos según las indicaciones del médico.
  • Vacúnese contra la hepatitis A, la hepatitis B, la gripe, la neumonía causada por ciertas bacterias y el herpes zóster.
  • Hágase una prueba de sangre para detectar la hepatitis C.
  • Consuma alimentos y bebidas saludables.
  • Evite la carne, el pescado y los mariscos crudos o poco cocidos.
  • Trate de alcanzar y mantener un peso corporal saludable.
  • ¿Cuándo consideran los médicos un trasplante de hígado para la cirrosis?

    Un médico habla con un paciente.Analice con su médico qué tan adecuado es un trasplante de hígado en su caso.

    Los médicos considerarán un trasplante de hígado (en inglés) cuando la cirrosis provoque insuficiencia hepática. Los médicos consideran los trasplantes de hígado solo después de haber descartado todas las demás opciones de tratamiento. Un trasplante de hígado eficaz puede ser un procedimiento que salve la vida de las personas con insuficiencia hepática. Analice con su médico qué tan adecuado es un trasplante de hígado en su caso.

    Bibliografía

Alimentación, dieta y nutrición

¿Cómo afecta la cirrosis la alimentación, la dieta y la nutrición?

La cirrosis puede provocar desnutrición, lo que significa que su cuerpo no está recibiendo la cantidad adecuada de vitaminas, minerales y otros nutrientes que necesita para mantenerse saludable. Algunos estudios de investigación sugieren que entre el 50% y el 90% de las personas con cirrosis tienen desnutrición.6

Las personas con cirrosis corren el riesgo de sufrir desnutrición por varias razones. Los síntomas de la cirrosis, como náuseas y vómito, pueden hacer que las personas con cirrosis coman y beban menos. La cirrosis también afecta el funcionamiento del hígado. Cuando el hígado no funciona bien, el cuerpo puede tener dificultades para digerir los alimentos y bebidas o absorber nutrientes.

¿Qué debo comer o beber si tengo cirrosis?

Lo que come y bebe es importante. Es posible que su médico lo remita a un especialista en nutrición para que le ayude a crear planes de alimentación saludables que se adapten a sus necesidades nutricionales.

Los planes de alimentación variarán según la gravedad de la cirrosis y otros factores. Los profesionales de atención de salud pueden recomendar un plan de alimentación que proporcione la cantidad de calorías y nutrientes, especialmente proteínas, que su cuerpo necesita. Los profesionales de atención de salud pueden recomendar que las personas que no obtienen suficientes nutrientes, o que tienen niveles bajos de algunas vitaminas y minerales, tomen ciertos suplementos dietéticos. Si tiene cirrosis, hable con su médico antes de tomar suplementos dietéticos, como los suplementos a base de hierbas.

La cirrosis cambia la forma en que el cuerpo almacena los nutrientes y los utiliza para obtener energía. Las personas con cirrosis deben evitar ayunar o esperar mucho tiempo entre comidas. Los profesionales de atención de salud pueden recomendar:7

  • consumir comidas pequeñas y hacerlo más frecuentemente
  • comer cada 3 o 4 horas mientras esté despierto
  • consumir un refrigerio antes de irse a dormir por la noche o desayunar temprano después de despertarse

Pregúntele a su médico sobre el costo de los servicios de un especialista en nutrición. Si tiene seguro de salud, consulte el sitio web de la aseguradora o llame al servicio de atención al cliente para averiguar si pueden pagar parte o la totalidad de estos servicios.

¿Qué debo evitar comer y beber si tengo cirrosis?

Evite comer carne, pescado y mariscos crudos o poco cocidos, así como leche y productos lácteos no pasteurizados. Las bacterias o virus que provienen de estos alimentos pueden causar infecciones graves en personas con cirrosis.

Es posible que su médico le recomiende limitar el consumo de sodio en alimentos y bebidas.

Deberá suspender por completo el consumo de alcohol porque puede causar más daño hepático.

Bibliografía

Ensayos clínicos

El Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK, por sus siglas en inglés) realiza y respalda ensayos clínicos de muchas enfermedades y afecciones, incluidas las enfermedades del hígado. Los ensayos clínicos buscan nuevas formas de prevenir, detectar o tratar enfermedades y de mejorar la calidad de vida.

¿Qué son los ensayos clínicos para la cirrosis?

Los ensayos clínicos y otros tipos de estudios clínicos (en inglés) forman parte de la investigación médica e involucran a personas como usted. Cuando una persona se ofrece como voluntaria para participar en un estudio clínico, está ayudando a los profesionales del cuidado de la salud e investigadores a conocer más sobre las enfermedades y a mejorar la atención médica para las personas en el futuro.

Los investigadores están estudiando muchos aspectos de la cirrosis, como:

  • nuevos tratamientos para evitar que la cirrosis empeore
  • nuevas formas de prevenir el cáncer de hígado en personas con cirrosis
  • mejores tratamientos para las complicaciones de la cirrosis, como la encefalopatía hepática

Investigue si los estudios clínicos son adecuados para usted.

Mire un video del Dr. Griffin P. Rodgers, director del NIDDK, que explica la importancia de participar en los ensayos clínicos (en inglés).

¿Qué estudios clínicos para la cirrosis están buscando participantes?

En www.ClinicalTrials.gov (en inglés) puede ver una lista filtrada de estudios clínicos sobre la cirrosis financiados por el gobierno federal que están abiertos y reclutando participantes. Puede ampliar o reducir la lista para incluir estudios clínicos de la industria, universidades e individuos; sin embargo, los Institutos Nacionales de la Salud no revisan estos estudios ni pueden garantizar que sean seguros. Antes de participar en un estudio clínico, debe consultar siempre con su proveedor de atención médica.

¿Qué hemos aprendido sobre la cirrosis de las investigaciones financiadas por el NIDDK?

El NIDDK ha apoyado muchos proyectos de investigación para aprender más sobre las causas, las complicaciones y los tratamientos de la cirrosis. Algunos ejemplos recientes de proyectos de investigación son la red Liver Cirrhosis Network (LCN, por sus siglas en inglés) [Red contra la Cirrosis Hepática] financiada por el NIDDK, el Instituto Nacional del Cáncer y el Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y Alcoholismo. La red lleva a cabo investigaciones para entender mejor los factores que aumentan el riesgo de desarrollar complicaciones de la cirrosis. La red LCN también realiza estudios sobre tratamientos que puedan mejorar la salud de las personas con cirrosis. El NIDDK también financia la red Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network (en inglés) (NASH CRN, por sus siglas en inglés) [Red de Investigación Clínica de Esteatohepatitis No Alcohólica] y sus estudios de investigación sobre la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), una enfermedad hepática que puede causar cirrosis. La red NASH CRN ha realizado estudios para obtener más información sobre las causas, el desarrollo, las complicaciones y el tratamiento de la EHNA en niños y adultos.

Última revisión junio de 2023
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El contenido de esta publicación es proporcionado como un servicio del Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK, por sus siglas en inglés), parte de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés). El NIDDK traduce y comparte los resultados de sus investigaciones para incrementar el conocimiento de salud y las enfermedades entre pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Las publicaciones producidas por el NIDDK son cuidadosamente revisadas por los científicos del NIDDK y otros expertos.

El NIDDK quisiera agradecer a:
Bilal Hameed, M.B.B.S., University of California, San Francisco